PROFESSEUR NEUROCHIRURGIEN AMRANI FOUAD | CASABLANCA | MAROC

La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative. Ordinairement, nos mouvements sont régis par la dopamine, un produit chimique qui fait voyager les signaux entre les neurones du cerveau. Quand les cellules qui produisent la dopamine meurent, on voit apparaître les symptômes de la maladie de Parkinson.

Un diagnostic de maladie de Parkinson peut être long. Votre médecin de famille vous dirigera sans doute vers un neurologue – un spécialiste qui traite la maladie de Parkinson. Il n’existe aucune radiographie ni aucun test permettant de confirmer la maladie de Parkinson. Le neurologue vérifiera donc vos antécédents médicaux, procédera à un examen physique approfondi et à certains tests afin d’exclure d’autres maladies qui pourraient ressembler à la maladie de Parkinson.

À l’heure actuelle, on ne connaît pas de remède pour à maladie de Parkinson. Il est possible de vivre avec la maladie pendant de longues années. Les symptômes sont traités au moyen de médicaments; dans certains cas, la personne peut bénéficier d’une intervention chirurgicale. Certaines thérapies peuvent également atténuer les symptômes :

• la physiothérapie favorise la mobilité, la souplesse et l’équilibre;
• l’ergothérapie permet de mieux accomplir les activités de la vie quotidienne;
• l’orthophonie aide au contrôle de la voix;
• l’exercice renforce les muscles et les articulations et améliore globalement la santé et le bien-être.

La maladie de Parkinson évolue à un rythme qui varie selon la personne. Le dosage des médicaments sera modifié pour tenir compte de l’évolution des symptômes. Des symptômes non moteurs apparaissent avec le temps : dépression, difficulté à avaler, problèmes sexuels, changements cognitifs. Il est important de trouver un médecin qui connaît bien la maladie de Parkinson; idéalement, il s’agira d’un neurologue. Une équipe de soignants professionnels peut établir un plan de traitement qui répond aux besoins particuliers de la personne.

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la migraine est une céphalée ou mal de tête pulsatile survenant par crises. Elle est accompagnée parfois de nausées ou d’une intolérance au bruit ou à la lumière. Chez certains patients, la crise est précédée de signes appelés "aura". Cette maladie est fréquente et retentit sur la qualité de vie. Son origine est liée à des facteurs génétiques complexes associés à des facteurs environnementaux.

La migraine est un mal de tête (ou "céphalée"), d’intensité variable, récurrent, le plus souvent unilatéral et pulsatile. Elle peut être accompagnée de signes digestifs ou neurologiques variés.

La maladie migraineuse est définie comme la répétition des crises migraineuses. C’est une maladie bénigne, mais qui altère la qualité de vie des personnes atteintes, avec un retentissement sur leurs relations affectives et leurs activités professionnelles. Souvent, les conséquences de cette affection sont sous-estimées par l’entourage des patients.

À quoi est due la migraine ?

La douleur de la crise migraineuse est secondaire à une inflammation des neurones et une dilatation des vaisseaux cérébraux, notamment des artères des méninges (membranes protégeant le système nerveux central : cerveau, cervelet, tronc cérébral et moelle épinière). Cette inflammation et cette dilatation sont provoquées par une stimulation nerveuse. Il s’agit donc d’un phénomène neuro-vasculaire. La survenue de la maladie migraineuse est liée à une prédisposition génétique et à des facteurs environnementaux.

Les situations déclenchant la migraine

Les facteurs déclanchant les migraines sont différents d'une personne à l'autre. Cela peut être :

• le changement de rythme de vie : le stress, une contrariété, une relaxation soudaine (ex. : début du week-end), un excès ou un manque de sommeil, un repas sauté ou au contraire un repas trop copieux ;
• la consommation de certains aliments ou excitants : le chocolat, la charcuterie, le tabac, le café ou l’alcool (vin blanc en particulier) ;
• des facteurs sensoriels : le bruit, certaines odeurs ou des lumières clignotantes comme les spots en boîte de nuit ;
• des facteurs hormonaux : chez la femme, la diminution brutale de certaines sécrétions hormonales au cours du cycle menstruel peut entraîner une migraine dite cataméniale (qui survient au moment des règles) ;
• des conditions météorologiques : une chute brutale de la pression atmosphérique, souvent annonciatrice d’un temps pluvieux.

Les symptômes de la migraine

La crise de migraine

Chaque crise associe un ou plusieurs symptômes.

• La douleur
  Modérée ou sévère, elle est pulsatile. Elle se manifeste généralement d’un seul côté de la tête, au niveau d’une tempe ou au-dessus d’un œil. Le côté atteint peut varier d’une crise à l’autre.
  Parfois, la douleur est ressentie sur les deux côtés ou à l’arrière de la tête, voire de façon diffuse (elle touche alors l’ensemble du crâne). La douleur progresse rapidement et atteint son maximum en deux à quatre heures. Elle peut réveiller la personne en fin de nuit. Elle est aggravée par les activités physiques quotidiennes (ex. : monter ou descendre un escalier), les mouvements de tête ou encore la toux. Elle retentit plus ou moins fortement sur les activités quotidiennes.
• Les symptômes digestifs
  La migraine s’accompagne parfois de nausées et de vomissements, voire d’une pâleur du visage.
• Les signes sensoriels
  Une difficulté à supporter le bruit (phonophobie) ou la lumière (photophobie) peut survenir durant les crises.

La crise migraineuse dite "avec aura"

Parfois, la migraine est précédée de signes neurologiques annonciateurs appelés "aura". Ces symptômes s’installent en quelques minutes et peuvent durer de 30 minutes à 1 heure. La migraine survient plus tardivement et l’aura disparaît alors totalement.
Le plus souvent, ces signes se manifestent sur le côté de la tête opposé à celui de la migraine qui va suivre. Ils peuvent différer d’une personne à l’autre, mais chaque malade présente toujours les mêmes. Le patient peut présenter :

• des troubles visuels : ce sont les symptômes les plus fréquents (points lumineux, taches colorées, perception déformée des objets, vision floue ou perte d’une partie du champ de vision etc.) On parle alors de "migraine ophtalmique" ;
• des troubles sensitifs (picotements des doigts ou des lèvres) ;
• des problèmes de langage (difficulté à trouver le mot juste, sensation de manque de mot) ;
• des troubles de l’équilibre ou des vertiges.

La crise avec aura est trois fois moins fréquente que la migraine sans aura. Bien qu’impressionnante, elle n’est pas plus grave qu’une migraine classique.

Évolution de la crise migraineuse

Sans traitement, une crise dure le plus souvent quelques heures, puis la douleur cesse totalement jusqu’à l’épisode suivant. Une sensation de fatigue peut suivre un épisode de migraine. Chez environ 10 % des personnes la crise dure plus de 2 jours. La fréquence des crises de migraine est variable d’une personne à l’autre, de quelques-unes par an à plusieurs par mois.

Des symptômes spécifiques chez l’enfant avant la puberté

La migraine de l’enfant dure moins longtemps et elle est plus souvent bilatérale. Elle est précédée par une pâleur du visage. Les troubles digestifs (vomissements, douleurs abdominales) associés sont fréquents et plus prononcés que chez l’adulte. Ils peuvent être parfois plus importants que la migraine. Ce que l’on appelait avant « crises de foie » ou « crises d’acétone » sont considérées aujourd’hui comme de véritables crises de migraine.

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La neurologie est la discipline médicale clinique qui étudie l'ensemble des maladies du système nerveux et en particulier du cerveau.

Cette spécialité médicale s'est séparée de la psychiatrie au xixe siècle. Le terme de Neurologie a été introduit dans le vocabulaire médical par le médecin et anatomiste anglais Thomas Willis

Explorations en neurologie

• Électroencéphalogramme
• Électromyogramme
• IRM cérébrale ou médullaire
• Scanner cérébral ou médullaire
• Ponction lombaire
• Artériographie des vaisseaux cérébraux, des troncs supra-aortiques, des vaisseaux du cou et de la nuque et artériographie médullaire
• Échographie Doppler des vaisseaux du cou et de la nuque, et doppler trans-crânien
• Biopsie musculaire, des nerfs sensitifs ou des glandes salivaires

La moelle épinière :

La moelle épinière, ou moelle spinale en nouvelle nomenclature, désigne la partie du système nerveux central qui se prolonge en dessous du tronc cérébral au niveau du bulbe rachidien. Elle est contenue dans le canal rachidien (canal formé par la juxtaposition des foramens des vertèbres), qui la soutient et la protège. Elle est constituée de neurones et de cellules gliales. Sa fonction principale est la transmission des messages nerveux entre le cerveau et le reste du corps. Elle contient également des circuits neuronaux indépendants qui contrôlent un certain nombre de réflexes.

Compressions Médullaires

Qu’est-ce qu’une compression médullaire ?

C’est une compression de la moelle et des nerfs qui s’en détachent par une lésion expansive. Elle entraîne souvent des douleurs du dos et parfois des irradiations comme des névralgies intercostales, avant l’apparition de signes moteurs comme des difficultés à la marche. Elle peut aussi entraîner des signes urinaires, comme une rétention. Ces signes sont d’autant plus importants que la lésion se développe vite, la moelle étant comprimée au sein du canal rachidien inextensible.

Quelles en sont les causes ?

Elles sont multiples et nous conduisent à vous interroger sur vos antécédents médicaux, anciens ou très récents, les médicaments que vous prenez, les circonstances d’apparition des premiers signes et leur rapidité d’installation. Même si des hypothèses peuvent être faites, en particulier à partir des examens neuroradiologiques réalisés, seule la chirurgie permettra de connaître précisément la nature de la lésion, à partir des études des prélèvements, faites par le laboratoire d’anatomie pathologique.

Pourquoi faut-il opérer ?

L’intervention permettra d’abord de décomprimer les éléments neurologiques, moelle et racines, éléments très fragiles, en recherchant une récupération de leur fonction et une diminution des douleurs. Elle affirmera ensuite, comme nous l’avons dit, la nature de la compression, conduisant souvent à des traitements complémentaires après l’opération.

En quoi consiste l’intervention ?

Elle consiste à ouvrir le canal médullaire en regard de la lésion, à l’enlever, et ainsi à obtenir la décompression de la moelle et des racines. Pour des raisons de proximité, cet abord se fait le plus souvent par une incision postérieure au niveau des saillies osseuses des épineuses. L’accès au canal médullaire est réalisée en enlevant la partie postérieure des vertèbres, les lames, d’où le nom de laminectomie donné à cette procédure. Plus rarement, on peut aborder les vertèbres par un abord antérieur, plus complexe au niveau dorsal et lombaire, mais parfois mieux adapté, comme au niveau cervical. Ailleurs encore, il pourra s’agir de la combinaison de ces 2 voies. Dans certains cas, il sera nécessaire d’ouvrir l’enveloppe méningée qui entoure la moelle et les racines pour identifier la lésion. Avant la fermeture, il faudra parfois fixer les vertèbres par des dispositifs métalliques, souvent des vis, si l’on constate des mouvements anormaux, source de douleurs. Habituellement un drain est laissé en place durant 24 à 48 heures. En fonction de la nature de la lésion, des traitements complémentaires pourront être entrepris, en particulier dans le cas de tumeurs qui nécessiteront toujours une surveillance du fait des risques de récidive.

Quels en sont les risques ?

Tout acte médical, investigation ou intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication.

Le premier est lié à la persistance ou l’aggravation du déficit neurologique. La compression entraîne des lésions vasculaires secondaires (hémorragiques ou ischémiques) qui ne sont parfois pas récupérables et, malgré la décompression, les signes persistent ou s’étendent après la chirurgie. Parfois c’est la nature même d’une tumeur et ses rapports avec des éléments nerveux ou vasculaires qui en seront la cause : obligeant à sectionner une ou plusieurs racines ou, à l’opposé, interdisant toute ablation. Dans certains cas, d’ailleurs, une artériographie médullaire, exploration radiologique des vaisseaux de la moelle, aura été réalisée préalablement à l’intervention, pour évaluer les rapports de la lésion et les risques de complications par lésion vasculaire, lors de son ablation.

Le second est lié à la possibilité de survenue d’un hématome post-opératoire malgré le drainage laissé en place. Il se manifeste par une réapparition des douleurs et une aggravation neurologique qui conduit à une ré intervention en urgence. Dans le cas d’une lésion ayant nécessité l’ouverture des enveloppes méningées de la moelle, il peut exister une fistule de LCR facteur favorisant d’une infection et pouvant conduire à une nouvelle opération.

Enfin, comme pour toute opération, il existe un risque anesthésique qui vous sera expliqué par nos collègues, des risques infectieux, urinaires et pulmonaires ainsi qu’un risque de phlébite et d’embolie. Ces complications font l’objet d’une démarche de prévention à tous les niveaux (médecins, infirmières, kinésithérapeutes).

1. Quoi

Un rétrécissement du canal cervical peut se produire tout comme le rétrécissement du canal lombaire et il peut donner lieu à des symptômes.

2. Causes

La colonne vertébrale peut présenter des signes d'usure, surtout chez les personnes âgées. L'usure est d'ailleurs un phénomène normal du vieillissement et se retrouve chez tout le monde, mais pas au même degré. Cette usure, également appelée arthrose, est connue pour toutes sortes d'articulations comme la hanche ou le genou. En réponse à l'arthrose, l'os vertébral prolifère, devient plus épais, en particulier dans les articulations vertébrales, où se développent d'importants épaississements. Cela peut se produire à un seul niveau, par exemple C5/6, mais le plus souvent à plusieurs niveaux, de C2 à Th1. Évidemment, ces épaississements rétrécissent le canal rachidien et peuvent comprimer la moelle épinière. En outre, ils peuvent rétrécir les ouvertures par lesquelles les racines nerveuses sortent du canal rachidien.

Comme ces ouvertures ne sont pas si grandes au niveau de la colonne cervicale, il se produit rapidement une compression des racines nerveuses sortantes. En outre, les ligaments jaunes sont aussi un peu épaissis, de sorte qu'à l'intérieur du canal rachidien rétréci, il reste encore moins de place pour la moelle épinière et les racines nerveuses. Mais l'espace restant est aussi déterminé par le degré d'usure et la largeur du canal, qui peuvent tous deux différer d'une personne à l'autre. D'autres causes moins fréquentes de rétrécissement du canal rachidien cervical sont le gonflement du tissu inflammatoire en cas de rhumatisme des articulations des vertèbres cervicales, et la situation consécutive à une lésion des vertèbres cervicales avec déplacement de fragments d'os.

Figure: Rétrécissement du canal cervical par la formation d'épaississements osseux des corps vertébraux. Un épaississement au niveau C4/C5 occasionne une compression de la racine C5 à sa sortie, mais pas encore de la moelle épinière. Dans les racines nerveuses sortantes se trouvent des branches motrices et sensitives, la compression d'une racine peut donc entraîner de la douleur, une paralysie et des troubles sensitifs. L'épaississement au niveau de C6/C7 occasionne un piégeage avec compression

3. Symptômes

Les signes et les symptômes d'une sténose du canal cervical sont le résultat de la compression de la moelle épinière et/ou des racines nerveuses.
On peut penser que la pression sur la moelle épinière entraîne des lésions mécaniques directes, surtout si elle se produit de manière répétitive lors des mouvements, mais il est plus probable qu'il y ait perturbation de la circulation sanguine de la moelle épinière par compression des vaisseaux sanguins nutritifs. La moelle épinière peut ainsi être endommagée, ce que l'on appelle une myélopathie (myelum signifie moelle épinière). Dans la moelle épinière cervicale se trouvent les longues voies motrices, qui sont des faisceaux de fibres nerveuses transmettant les ordres du cerveau aux cellules de la moelle épinière qui contrôlent les muscles. La moelle épinière contient également les longues voies sensitives, qui sont des faisceaux de fibres nerveuses transmettant au cerveau les signaux sensoriels arrivés à la moelle épinière. En cas de compression de la moelle épinière, on verra donc des troubles moteurs et sensoriels, se manifestant ici par le fait que les patients ne contrôlent plus les mouvements de leurs jambes et ont une démarche sinueuse. D'une part, c'est surtout parce qu'ils ont moins de force dans les jambes (c'est ce que l'on appelle une paralysie ou parésie des muscles des jambes), et d'autre part, c'est aussi parce qu'ils sentent moins bien la position et les mouvements de leurs jambes. Outre la réduction du sens de la position, le sens du toucher est aussi diminué. En raison de la réduction de la sensation dans les pieds, il peut leur sembler qu'ils marchent en chaussettes, alors qu'ils n'ont pas de chaussettes. En outre, la perte de force ou la parésie est de nature spastique, ce qui signifie que les jambes, malgré la diminution de leur force, ne sont pas relâchées, mais plus rigides que la normale de sorte qu'il leur semble qu'ils collent au sol. En plus d'un trouble de la fonction motrice et sensorielle des jambes, il peut aussi y avoir une incontinence urinaire, ce qui signifie que les patients ne peuvent pas contrôler leur vessie et perdent leurs urines à des moments inopportuns. Une autre manifestation possible est une sensation de courant électrique passant par la colonne vertébrale lors de la flexion du cou. Ce sont tous des signes de compression de la moelle épinière. Je signale habituellement ces symptômes au médecin traitant sous la forme de l'échelle de Nurick. Celle-ci va de I à IV, où I signifie qu'on a principalement des fourmillements aux extrémités des orteils, et IV que l'on ne peut presque plus rien faire.

Lorsque la myélopathie progresse et si la compression de la moelle épinière n'est pas levée, il peut en résulter une interruption totale de la moelle épinière, dite lésion transversale, qui se caractérise par une paralysie et une perte de sensibilité complètes de la partie du corps située en dessous du niveau de la lésion.

Les signes de compression des racines nerveuses cervicales, également appelée radiculopathie (radix signifie racine), se composent de douleurs lancinantes ou irradiées dans l'épaule ou le bras, éventuellement accompagnées d'un engourdissement ou de fourmillements, pouvant être aggravé ou généré par la flexion ou la rotation du cou ou l'étirement du bras.

Les symptômes de la sténose du canal cervical ressemblent donc fort à ceux de la hernie du cou, ce qui n'est pas tout à fait surprenant, parce que les deux affections peuvent entraîner une compression de la moelle épinière et des racines nerveuses. Dans la sténose, l'accent est mis davantage sur la compression de la moelle épinière, et dans la hernie du cou, plus sur celle des racines. Une autre différence est que, dans la sténose, les symptômes ont tendance à survenir plus progressivement, tandis que dans la hernie du cou, leur apparition peut être aiguë comme un coup de tonnerre dans un ciel serein. Naturellement, la sténose du canal cervical et la hernie du cou peuvent également être combinées, ce qui n'est pas rare.

Pour les non-initiés, les symptômes de la sténose du canal rachidien cervical ressemblent à d'autres troubles de la moelle épinière, tels que la sclérose en plaques. Par conséquent, un examen neurologique et un diagnostic par imagerie sont nécessaires pour poser le bon diagnostic et instaurer le traitement approprié.

4. Imagerie diagnostique

Une radiographie ordinaire de la colonne cervicale de profil permet déjà de constater le rétrécissement du canal rachidien et la présence des épaississements osseux en cause.
Il est également important de réaliser une IRM de la colonne cervicale. L'IRM de profil permet non seulement de reconnaître les épaississements osseux, mais aussi d'évaluer le rapport entre le canal rachidien et la moelle épinière.

Normalement, à l'avant et à l'arrière de la moelle épinière se trouve une couche de liquide qui la sépare de l'avant ou de l'arrière du canal rachidien. Cela signifie qu'il y a suffisamment d'espace autour de la moelle épinière. En cas de sténose sévère, on voit que les épaississements antérieurs atteignent la moelle épinière et ils peuvent même y causer une dépression. L'IRM permet éventuellement de déterminer si la moelle épinière est endommagée par la compression (myélopathie). Les images IRM transversales du rachis cervical permettent de déterminer s'il s'agit d'un véritable épaississement ou d'une hernie, et on peut éventuellement voir la compression des racines.

5. Traitement

L'usure de la colonne vertébrale n'est pas en elle-même un motif d'intervention neurochirurgicale, parce que beaucoup de personnes âgées présentent des signes d'usure du rachis cervical à la radiographie, alors que la plupart d'entre elles ne présentent pas de signes ou de symptômes de myélopathie. En outre, la présence de symptômes n'est pas considérée comme un motif d'intervention, tant que la symptomatologie reste stable. Si les symptômes s'aggravent, si l'imagerie montre des signes de myélopathie en plus de la compression, ou en cas d'épisode d'exacerbation aiguë, une intervention neurochirurgicale est proposée. Par exemple, les patients peuvent être victimes d'une chute, après quoi ils présentent temporairement une lésion transversale partielle ou complète. Si l'imagerie suggère un lien avec un canal cervical étroit, alors il faut se demander s'il ne faudrait pas opérer car lors d'un prochain accident, la lésion pourrait bien devenir permanente.

Les résultats ont montré que l'on peut se contenter de l'arrêt de la progression des symptômes. Après l'opération, la majorité des patients s'améliorent (60 %), tandis que chez les autres, malgré l'intervention, aucun changement n'intervient (35 %) ou la symptomatologie continue même de se détériorer (5 %). Dans les cas non améliorés, il est possible que le facteur soit la perturbation de l'apport sanguin à la moelle épinière, l'opération étant restée sans effet.

En principe, l'opération consiste à créer plus d'espace pour la moelle épinière. Comme pour la hernie cervicale, cela peut être à l'arrière ou à l'avant.

Nous recommandons l'approche par l'arrière si la moelle épinière doit être libérée sur plus de trois vertèbres. Cela se fait généralement à plusieurs niveaux, de C2 à C7 inclus. Les vertèbres sont découvertes en écartant les muscles postérieurs du cou. Les arcs vertébraux correspondants sont enlevés (laminectomie), puis les ligaments jaunes. Lorsque le sac dural est libéré, on peut observer qu'il s'est nettement déployé. Les muscles du cou sont ensuite suturés l'un à l'autre au dessus du sac dural, ce qui assure une protection adéquate au sac dural avec son contenu, même s'il n'y a plus de couverture osseuse. Si, en plus de la sténose du canal, il y a également une hernie discale, elle peut être enlevée au cours de la même opération. Comme la suppression des arcs vertébraux peut créer un risque d'instabilité, certains neurochirurgiens replacent les morceaux d'os et les fixent avec des vis et des plaques, bien sûr dans une position où le canal rachidien est plus large (laminoplastie).

Pour l'approche par l'avant, le patient est couché sur le dos sur la table d'opération, le visage vers le haut. Une incision est pratiquée au niveau du cou, à gauche. Ensuite, les muscles et les autres structures du cou (comme les vaisseaux sanguins, la trachée, l'œsophage et les nerfs laryngés) sont écartés, pour accéder à l'avant de la colonne cervicale.

Ensuite, une radiographie est faite pour contrôler l'endroit exact de l'intervention. Ensuite, le disque intervertébral est enlevé à hauteur de l'épaississement, jusqu'à ce que l'on accède, à l'arrière de celui-ci, à l'avant du canal vertébral, après quoi les épaississements situés au-dessus et en dessous du disque intervertébral sont enlevés (voir le film). Si nécessaire, les épaississements sont aussi enlevés à d'autres niveaux après l'enlèvement des disques intervertébraux.

L'espace résultant créé après l'enlèvement d'un disque peut être rempli avec un morceau d'os (habituellement os de la crête iliaque du patient, os de donneur, ciment osseux ou « cage » en matière plastique ou en titane). D'autres n'estiment pas nécessaire de combler l'espace créé. Dans des cas exceptionnels, il faut enlever le corps vertébral lui-même, s'il contribue au rétrécissement, et le remplacer par les matériaux susmentionnés. D'autres encore préfèrent, après une chirurgie à différents niveaux, solidariser les corps vertébraux à ces niveaux avec des plaques et des vis.

*6. Risques opératoires

Comme toute chirurgie, la chirurgie d'une sténose du canal cervical présente des risques. La probabilité qu'ils se produisent est cependant très faible. Cette symptomatologie est fréquente et l'opération appartient aux « opérations de routine ». Une infection de la plaie opératoire ou de l'espace intervertébral survient parfois, et des saignements peuvent se produire au site chirurgical. L'approche par l'avant cause souvent certains troubles brefs de la parole (voix rauque) et de la déglutition (douleur à la déglutition, ou sentiment de « boule dans la gorge »). La lésion d'un nerf laryngé (transitoire ou non) avec raucité de la voix est une complication rare. Encore plus rare, mais grave : une lésion de l'œsophage ou de la moelle épinière.

7. Après l'opération

Les symptômes ne s'améliorent pas toujours avec l'intervention. Dans de nombreux cas, l'arrêt de la détérioration est le meilleur résultat possible. Les dommages occasionnés à la moelle épinière au cours d'une longue période sont souvent irrécupérables.

Les premiers jours, il y a souvent une blessure douloureuse à l'arrière du cou. Le patient peut quitter le lit rapidement pour réduire le risque de thrombose des jambes et en général, après quelques jours, il est assez mobile pour rentrer à la maison. La réadaptation est nécessaire uniquement dans les cas où il y a des troubles graves de la marche.

TRAUMATISMES VERTEBROMEDULLAIRES

Un traumatisme médullaire ou traumatisme de la moelle épinière (ou moelle spinale) met en jeu le pronostic vital immédiat ou retardé. Il est à l'origine de troubles moteurs et sensitifs, et de troubles des fonctions neuro-végétatives. La médicalisation systématique et les progrès de la prise en charge pré-hospitalière ont permis d'améliorer considérablement la survie de ces blessés. L'évolution des connaissances, notamment dans la physiopathologie des lésions cellulaires, fait proposer régulièrement de nouvelles attitudes thérapeutiques, parfois controversées. Le traumatisé médullaire est un malade extrêmement fragile, en particulier à la phase initiale. Il justifie pleinement une prise en charge spécialisée. La conjonction des efforts des services spécialisés doit permettre après un séjour en réanimation, le transfert en service de rééducation et de réadaptation avec une autonomie respiratoire recouvrée, un rachis stable, et un potentiel de récupération intact. Il ne faut pas négliger des principes généraux simples dès la prise en charge médicale de ces patients : bonne oxygénation, bonne perfusion médullaire. La place de la chirurgie ou des traitements orthopédiques semble mieux précisée ; si la logique favoriserait une décompression et une stabilisation précoces, les éléments de certitude sont encore manquants chez l'homme.

La mise en œuvre de moyens visant à prévenir l'extension de l'atteinte médullaire du fait des lésions secondaires ne doit pas être retardée par une exploration radiologique superflue.

Les clichés de face et de profil en radiographie conventionnelle permettent dans la majorité des cas de suspecter une lésion du rachis. Ils ne donnent que des signes indirects des atteintes disco-ligamentaires et médullaires. Ils explorent mal la charnière cervico-dorsale et le rachis thoracique haut. Ils restent cependant l'examen radiologique de base du traumatisé.

La tomodensitométrie (TDM) n'est pas un substitut des clichés standard. Elle permet de préciser le bilan osseux et l'état du canal rachidien (rétrécissement, contenu anormal), d'étudier facilement la charnière cervico-dorsale et les trous de conjugaison. La reconstruction logicielle en trois dimensions après acquisition hélicoidale permet parfois de visualiser dans l'espace les traits mal visibles autrement, et de mieux analyser les déplacements. Examen rapide, sans mobilisation du patient, la TDM peut être intégrée dans le bilan des lésions associées traumatiques (traumatismes thoraciques, lésions d'organes intra-abdominaux, etc).

L'Imagerie par résonance magnétique (I.R.M) est un atout majeur pour l'exploration de la moelle et de l'appareil disco-ligamentaire, ainsi que pour la recherche d'un hématome. Toutefois, l'indication en est très soigneusement pesée chez le polytraumatisé en raison des difficultés de monitorage au cours de cet examen parfois très long et de la nécessité d'utiliser du matériel résistant aux champs magnétiques (respirateur...)

Indications chirurgicales

Le traitement chirurgical n'a en définitive que deux indications : l'instabilité, immédiate ou tardive, et la compression neurologique persistante.

L'accord est largement partagé sur la nécessité d'une décompression médullaire et d'une stabilisation du rachis, des divergences persistent quant à la méthodologie. Les progrès de la prise en charge chirurgicale font accorder une part importante à la chirurgie

Les points essentiels :

Tout polytraumatisé est susceptible d'être atteint d'une fracture instable du rachis jusqu'à preuve du contraire, toute manipulation se fait en assurant le maintien de l'axe tête-cou-tronc.

Le pronostic vital est marqué dans les premiers jours essentiellement par l'atteinte des muscles respiratoires et les troubles cardio vasculaires induits par l'atteinte du système nerveux autonome.

La prise en charge médicalisée se fait le plus précocement, si possible en préhospitalier.

La prise en charge hospitalière se fait le plus précocement possible par des équipes médico chirurgicales spécialisées.

L'examen de la motricité volontaire et de la sensibilité permet de définir le niveau médullaire des lésions. Il est codifié

La valeur prédictive, sur le pronostic fonctionnel, du caractère complet ou non de l'atteinte nerveuse est considérable.

Celui-ci ne peut généralement être affirmé qu'à distance de l'accident.

L'exploration du rachis par radiographie conventionnelle de face et de profil reste l'examen de base.

Les lésions médullaires continuent à évoluer pour leur propre compte dans les heures qui suivent le traumatisme initial.

De nombreux traitements médicamenteux spécifiques restent à évaluer (corticoïdes, inhibiteurs calciques, inhibiteurs du NMDA, etc.).

Le maintien de la perfusion médullaire est un objectif primordial de la réanimation commencée en période préhospitalière.

La libération médullaire doit intervenir le plus rapidement possible, en privilégiant le contrôle hémodynamique et le risque vital et en pesant le rapport bénéfice/risque.

Le traitement chirurgical a pour objectif d'obtenir un rachis stable et une moelle libre.

Les indications de la chirurgie en urgence sont guidées par l'existence d'une compression médullaire persistante, le degré d'atteinte neurologique et l'existence ou non de lésions traumatiques associées.

Lumbago, sciatique, hernie discale…, autant de pathologies de la colonne vertébrale (encore appelée rachis) qui deviennent un calvaire pour ceux qui en souffrent. Souvent présentée comme une solution de dernier recours, la chirurgie du rachis permet aujourd’hui, par le biais de nouvelles technologies, de soulager ce mal du siècle.

J’en ai plein le dos !» Cette exclamation n’a pas été trouvée par hasard. Le dos est effectivement celui qui porte le poids des maux, physiques ou psychologiques. Nombreux sont ceux qui ont essayé les kinésithérapeutes et ostéopathes, les anti-douleurs et pommades relaxantes sans trouver d’issue à ce mal qui ronge au quotidien et devient parfois un véritable handicap social et professionnel. Si tous les patients ne peuvent pas être candidat à la chirurgie du dos, pour certaines pathologies, elle se révèle très efficace. Avec les nouvelles technologies dont bénéficie aujourd’hui cette chirurgie, les opérations deviennent de moins en moins invasives et la convalescence de plus en plus rapide.

Mal de dos : qui et quand opère t-on ?

Le parcours du «dos douloureux» commence bien souvent par proposer des des séances de kinésithérapie, des infiltrations, en complément d’un traitement médical approprié. Au bout de plusieurs mois, si la douleur se fait toujours aussi intense, la visite chez le Neurochirurgien qui est aussi  chirurgien du rachis s’impose.
L’opération du dos ne s'effectuera donc qu’en cas d'échec du traitement médical et si la cause anatomique des douleurs est précisément identifiée et curable par un acte chirurgical. Un bilan lésionnel est alors établi après examen clinique, radiographique et IRM... .

La souffrance provoquée par ces douleurs peut parfois devenir un vrai calvaire. Certaines pathologies comme la hernie discale peut devenir si importante, qu’elle engendre des déficits neurologiques. «Dans ce cas, plus l’opération se fait attendre, moins les résultats seront bons»,

Entre chirurgie classique et nouvelle chirurgie

Le principe de la «nouvelle chirurgie», dite mini-invasive, est de réaliser le même acte chirurgical qu’en chirurgie classique mais de manière moins agressive pour les muscles.
Aujourd’hui la chirurgie mini-invasive a pris le pas et ces évolutions permanentes permettent d’opérer de plus en plus de pathologies.» Avec la chirurgie mini-invasive, une incision de deux à quatre centimètres est suffisante, en décollant et poussant très peu d'éléments pour atteindre la racine. Le chirurgien est aidé pour cela d'un microscope, ou de loupes grossissantes ou d’un endoscope, qui permet de voir sur un écran vidéo, le champ opératoire à fort grossissement.

De plus, d'autres champs de cette nouvelle chirurgie s'ouvrent, comme celle des métastases vertébrales, mais également pour certains types de fractures de la colonne, qui là encore étaient uniquement traitées par voie classique.
Les innovations concernent principalement la réduction des incisions et la préservation des muscles. Autrefois, les suites opératoires et la durée d’hospitalisation pour une hernie discale étaient plus longues et les douleurs souvent persistantes. Les nouvelles techniques utilisées aujourd’hui orientées vers la chirurgie mini-invasive permettent de préserver les structures musculaires, très importantes pour stabiliser la colonne vertébrale.

D’autres techniques de chirurgie mini-invasive sont en phase de recherche et devraient être effectives dans les années à venir. Les techniques d’imagerie au bloc deviendront plus performantes grâce notamment à des amplificateurs de brillance, permettant une meilleure précision mais aussi une diminution de l’exposition au rayon X.
Des systèmes de navigation opératoire sont aussi mis en place afin de développer la chirurgie du rachis assistée par ordinateur.

Chirurgie du dos : une solution miracle ?

Malgré les progrès de la chirurgie du dos, les 100 % de réussite ne sont pas atteints.
Pour exemple, la chirurgie de la hernie discale opération la plus fréquente qui consiste à soulager la sciatique, en levant la compression du nerf par la hernie apporte un soulagement important dans 85 à 95 % des cas.

Un autre recours à la chirurgie consiste à souder deux ou plusieurs vertèbres en cas de discopathie, d’instabilité ou devant des déformations. Les arthrodèses soulagent dans 70 % à 80 % des cas.

Au-delà du soulagement, qui peut être relatif au vu de la douleur éprouvée avant l’opération, toute chirurgie, classique ou nouvelle, peut entraîner des complications, même si elles restent rares.

Mal de dos : prévention et sensibilisation

Si certaines pathologies du dos peuvent difficilement faire l’objet de prévention ( pathologie traumatique et les lésions tumorales ) un grand nombre de problèmes de dos et donc de traitement, voir d’opération, pourraient être évités grâce à une bonne hygiène de vie , des bon gestes ( éviter soulèvement de charges lourdes ) et éviter le surpoids , pratique régulière du sport …..

Lumbago, lombalgie, sciatique…, comment les distinguer ?

Il existe de nombreux types de douleurs au dos. Les maux de dos peuvent être définis selon le type de la douleur (aiguë ou chronique, mécanique ou inflammatoire) et sont classés en trois pathologies, traumatiques (fractures à la suite d'un accident), dégénératives (dû au vieillissement), tumorales (lié à un cancer). On peut ainsi distinguer :

• Les lombalgies, qui correspondent à des douleurs chroniques situées en bas du dos, au niveau des vertèbres lombaires, en dessous de la dernière vertèbre qui porte une côte.
• Le lumbago, douleur qui survient brutalement dans la région lombaire, en bas du dos, parfois d'un seul côté, le plus souvent après un «faux mouvement».
• L'arthrose, maladie chronique provoquée par une usure précoce du cartilage qui peut toucher toutes les articulations.
• La hernie discale correspond à une saillie anormale du disque intervertébral (disque situé entre chaque vertèbre de la colonne vertébrale et permettant à la colonne vertébrale d'acquérir sa souplesse et d'amortir les chocs). La hernie discale peut entraîner une sciatique, si la hernie arrive au contact d'une racine nerveuse.
• La sciatique, est la douleur dont la cause est une saillie d'une hernie discale située entre les disques lombaires. Elle provoque une douleur sur le trajet du nerf sciatique. La douleur irradie de la fesse, jusqu'au pied en passant par la cuisse.

L’épileptologie est la discipline médicale clinique qui étudie l’épilepsie, c’est une spécialisation de la neurologie. Le médecin spécialisé pratiquant l’épileptologie s'appelle l’épileptologue.

L'épilepsie

aussi appelée mal comitial, est une affection neurologique définie depuis 2005 par la ligue internationale contre l'épilepsie (ILAE) par une prédisposition cérébrale à générer des crises épileptiques dites « non provoquées », c'est-à-dire non expliquées par un facteur causal immédiat1. Une crise épileptique est caractérisée par une altération fonctionnelle transitoire au sein d'une population de neurones (soit limitée à une région du cerveau : crise dite « partielle », soit impliquant les deux hémisphères cérébraux de manière simultanée : crise dite « généralisée ») due à une décharge épileptique.

Un facteur prédisposant peut être d'origine génétique, lésionnel (lésion cérébrale présente depuis la naissance, malformative, ou acquise au cours de la vie, comme un accident vasculaire cérébral ou les complications d'un traumatisme crânien grave), ou autre (par exemple, une anomalie de l'électro-encéphalogramme peut être considérée comme prédisposant).

Il n'existe pas une seule épilepsie, mais de nombreuses formes différentes, à l'origine de crises épileptiques elles-mêmes très variées (crise tonico-clonique généralisée ou convulsions, crise myoclonique, absence épileptique, crise partielle simple, crise partielle complexe, sont les plus fréquentes). Une épilepsie est caractérisée par deux traits essentiels : le caractère « généralisé » (les crises intéressent d'emblée les deux hémisphères cérébraux) ou « partiel » (les crises n’intéressent qu'une population limitée de neurones), et leur étiologie (« idiopathique » ou « génétique », et « symptomatique » ou « structurel/métabolique », selon les anciennes et nouvelles terminologies, respectivement).

Chez les personnes souffrant d'épilepsie, la survenue d'une crise est souvent due à un état de fatigue inhabituel, un manque de sommeil, ou un état anxieux. Dans une minorité de cas dits « photosensibles », une stimulation lumineuse intermittente (par exemple, un stroboscope) peut être à l'origine des crises.

Signes et symptômes

L'épilepsie est un symptôme neurologique causé par un dysfonctionnement passager du cerveau ; certains disent qu'il « court-circuite ». Lors d'une crise d'épilepsie, les neurones (cellules nerveuses cérébrales) produisent soudainement une décharge électrique anormale dans certaines zones cérébrales.

Normalement, l'épilepsie n'altère pas les capacités intellectuelles. Cependant, si les crises surviennent sur des enfants en bas âge, donc sur un jeune cerveau non mature et donc plus sensible, les crises peuvent finir par générer un dysfonctionnement cérébral léger. Des études ont montré que 20 % des enfants épileptiques présentaient un retard léger dans divers apprentissages, notamment la lecture.

Tout le monde peut être concerné par une première crise d'épilepsie, mais dans la moitié des cas il n'y en aura plus jamais d'autres. Il n'était jusque-là question d'épilepsie que si les crises se répétaient, mais depuis 2006 les médecins s'accordent à dire qu'une seule suffit pour être épileptique.

Chez l'enfant

Chez les enfants, l'épilepsie disparaît à l'adolescence dans six cas sur 10, lorsque les circuits neuronaux ont fini leur développement. Dans deux autres cas sur 10, les médicaments peuvent être supprimés après plusieurs années de traitement sans crise.

Crises généralisée Crise d'épilepsie généralisée tonico-clonique.

La crise tonico-clonique, ou « grand mal », représente la forme la plus spectaculaire de crise d'épilepsie. Le patient perd connaissance brutalement et son organisme présente des manifestations évoluant en trois phases : phase tonique, causant raidissement, contraction de l'ensemble des muscles des membres, du tronc et du visage dont les muscles oculomoteurs et masticateurs ; phase clonique causant des convulsions, contractions désordonnées des mêmes muscles et récupération, phase stertoreuse (perte de connaissance se prolongeant durant quelques minutes à quelques heures), caractérisée par une respiration bruyante due à l'encombrement bronchique. Cette phase est une phase de relaxation intense durant laquelle il est possible mais pas systématique de perdre ses urines. Le retour à la conscience est progressif, il existe souvent une confusion post-critique et l'absence de souvenir de la crise.

Les absences

Les absences représentent une forme fréquente d'épilepsie et concernent quasiment exclusivement les enfants (jusqu'à la puberté). Elles se manifestent par une perte brusque du contact avec regard vitreux, aréactivité aux stimuli, des phénomènes cloniques (clignement des paupières, spasmes de la face, mâchonnements), parfois toniques (raidissement du tronc) ou végétatifs (perte d'urines, hypersalivation). Dans les absences typiques, la perte de conscience et le retour à la conscience sont brutaux, l'absence durant quelques secondes. Les chutes au sol sont rares. Dans certains cas, l'absence n'est ni précédée de symptômes précurseurs, ni suivie d'un ressenti particulier. Aussi, sans témoignage extérieur, la personne épileptique n'a parfois aucun moyen de savoir qu'elle a fait une crise. Elles sont contemporaines d'une activité EEG caractéristique : pointes-ondes de 3Hz, bilatérales, symétriques et synchrones.

Les absences peuvent se répéter dix à cent fois par jour en l'absence de traitement.

Article détaillé : Épilepsie-Absences.

Les myoclonies, également une cause, se manifestent par des secousses musculaires brutales, rythmées, intenses, bilatérales ou unilatérales et synchrones, concernant les bras ou les jambes, sans perte de la conscience mais occasionnant des chutes au sol.

Le diagnostic n'est cependant pas toujours évident. Ainsi une syncope d'origine cardiaque peut se manifester, outre la perte de connaissance, par des mouvements cloniques. Le moniteur cardiaque implantable peut ainsi redresser un certain nombre de diagnostic erroné d'épilepsie10 qui sont « guéris » par la pose d'un stimulateur cardiaque.

Crises partielle

La symptomatologie est extrêmement polymorphe (il peut y avoir de nombreux symptômes) : le foyer épileptique est circonscrit à une zone limitée du cerveau, et entraîne des signes cliniques corrélés à la zone touchée. Les signes peuvent être l'un des items suivant :

• des hallucinations sensorielles (visuelles, auditives, gustatives, vertigineuses)
• des mouvements anormaux (crise tonico-clonique focale) ou une paralysie des muscles d'un membre, de la tête, de la voix…
• des troubles de la sensibilité (engourdissement, paresthésies)
• des troubles d'apparence psychiatrique tels qu'une dysmnésie (flashbacks ou ecmnésie), des hallucinations psychotiques, une métamorphopsie (sensation de distorsion des objets) et des angoisses phobiques
• des troubles du langage sur le versant expressif et/ou sur le versant réceptif : modifications du débit de parole, perte de l'intelligibilité, trouble de la compréhension…
• des troubles du système nerveux végétatif
• tachycardie, hypotension, vomissements, diarrhées, dyspepsie (indigestion), hyper-salivation, gastralgies, reflux gastro-œsophagien.
• Les crises partielles simples ne s'accompagnent pas de troubles de la conscience, à la différence des crises partielles complexes. Dans certains cas, les crises partielles peuvent se généraliser (tonico-cloniques) dans un second temps par extension à tout l'encéphale de la crise épileptique.

Syndromes épiléptiques

Un certain nombre de syndromes épileptiques ont été individualisés, caractérisés par le contexte clinique, les symptômes épileptiques, et les résultats de l'électro-encéphalogramme.

• Syndrome de West : affection grave touchant le nourrisson avant un an. Caractérisé par des spasmes, des troubles psychomoteurs avec mauvais développement intellectuel, et un électroencéphalogramme montrant une hypsarythmie typique. L'enfant gardera des séquelles neurologiques sévères, avec un bas pourcentage d'exception.
• Syndrome de Lennox-Gastaut : affection grave touchant les jeunes enfants de deux à six ans. Des crises généralisées toniques ou des absences pluri-quotidiennes, des troubles intellectuels sont diagnostiqués. L'électroencéphalogramme entre deux crises est également typique. L'enfant gardera habituellement des séquelles neurologiques plus ou moins sévères. Cependant des cas rares peuvent évoluer sans séquelles.
• Syndrome de Dravet, longtemps appelé « épilepsie myoclonique sévère du nourrisson » ou EMSN, comporte des crises convulsives sensibles à la fièvre qui peuvent être généralisées ou partielles. Il débute souvent entre 4 et 8 mois chez un nourrisson sans antécédent ni retard préexistant mais peut se déclencher plus tard, et qui n'accusera un retard que dans le courant de la deuxième année. L'épilepsie débute par des crises convulsives, unilatérales ou généralisées, spontanées ou provoquées par la fièvre, voire par un vaccin ; l'évolution est différente selon les cas mais souvent caractérisée par une instabilité du comportement, de la motricité, et un retard du langage. (source epilepsie France)
• Épilepsie d'absence de l'enfant
• Épilepsie myoclonique juvénile : maladie apparaissant à l'adolescence faite de crises myocloniques, avec un électro-encéphalogramme anormal. Évolution favorable. Elle se caractérise par des spasmes musculaires non contrôlés dont les signaux électriques du cerveau dure (généralement) quelques millièmes de seconde. Apparaissent, lors d'une crise longue de quelques minutes, certaines pertes sensorielles, dont l'impossibilité à trouver des mots permettant d'exprimer la pensée, ainsi que l'absence des sens spatio-temporels. À ce jour, aucun médicament ne peut arrêter formellement une crise épileptique myoclonique (juvénile ou non), mais quelques traitements permettent aujourd'hui l'atténuation des crises au fur et à mesure des années.
• Épilepsie frontale à crises nocturnes
• Convulsions fébriles de l'enfant : ces convulsions sont généralisées (tonico-cloniques) et apparaissent chez l'enfant, entre six mois et cinq ans, à l'occasion d'une hyperthermie, quelle qu'en soit l'origine — sauf pour la méningite qui est la cause directe des crises convulsives. Ces enfants ont une sensibilité supérieure aux autres enfants à faire des convulsions dans un contexte fébrile (lors d'une fièvre). Cette affection disparaît avec l'âge. L'électro-encéphalogramme est quasi-normal entre les crises.

Données cliniques

Elles sont les premières informations recueillies lorsqu'un patient se présente pour un diagnostic de son épilepsie. Elles regroupent les résultats d'un ensemble de tests et de questions permettant de rapidement donner des pistes sur le type d'épilepsie ou au moins de privilégier certains axes de recherche des causes de la maladie. Quatre catégories sont diagnostiquées :

• l'historique de la maladie du patient : le neurologue essaie, en interrogeant le patient et sa famille, de déterminer les origines éventuelles de la maladie : âge d'apparition des premiers symptômes, chutes, traumatismes crâniens, antécédents familiaux, etc.
• la sémiologie d'une crise type : le patient et son entourage tentent de décrire le déroulement des crises (spasmes, absences, chutes, raideur, convulsions…). Cette sémiologie sera peut-être à préciser lors d'une hospitalisation avec EEG-vidéo (enregistrements couplés EEG et vidéo). La manière dont se déroulent les crises permet dans bien des cas de préciser la localisation du foyer épileptogène ;
• l'examen neurologique : il consiste en une batterie de tests qui servent à déterminer les déficits éventuels dans les fonctions neurologiques du patient. Les fonctions testées sont principalement les fonctions motrices et sensorielles ;
• l'examen neuropsychologique : complémentaire de l'examen neurologique, il se compose d'un examen des fonctions supérieures à l'aide d'épreuves standardisées sélectionnées selon leur pertinence (langage, capacités visuelles et spatiales, fonctions exécutives et principalement mémoire). Des déficits dans l'une ou plusieurs de ces fonctions permettent d'émettre une hypothèse quant à la latéralisation hémisphérique de la zone épileptogène.

Données Neuroradiologiques

Les données radiologiques permettent de mettre en évidence l'existence ou non de structures cérébrales endommagées et donc de connaître le foyer lésionnel susceptible de générer les crises d'épilepsie. Ces données sont enregistrées grâce à plusieurs modalités d'imagerie cérébrale telles que les images radiologiques, les scanners ou encore les Imagerie par Résonance Magnétique (IRM). De plus grâce aux progrès faits dans le domaine de l'imagerie encéphalique ces dernières années, il est aujourd'hui possible d'enregistrer les zones de fonctionnement de certaines parties du cerveau grâce à l'IRMf.

Tomodensitométrie ou scanner cérébral

Les indications du scanner en épileptologie ont donc nettement diminué depuis l'amélioration et la diffusion des appareils d'imagerie par résonance magnétique (IRM). En effet, sa sensibilité pour détecter des lésions associées à l'épilepsie est assez faible (15 à 35 %) et est fortement liée au type d'épilepsie rencontrée, à l'âge de début de la maladie et des signes neurologiques associés.
Il y a néanmoins des circonstances pour lesquelles la TDM est encore utile. Tout d'abord dans les épilepsies nouvellement diagnostiquées, il peut constituer l'examen de première intention car les délais d'obtention sont en général très courts. Il est particulièrement intéressant de le prescrire en cas de première crise associée à des signes neurologiques focaux, car il permet d'éliminer un diagnostic de lésion cérébrale expansive ainsi que des lésions cérébrales congénitales ou acquise. La TDM est aussi le seul examen d'imagerie anatomique disponible lorsque le patient présente une contre-indication à l'IRM.

Dans le cadre de l'étude anatomique du cerveau, l'IRM donne des images plus précises que le scanner, on y voit bien les différentes structures cérébrales, on y distingue la substance grise et la substance blanche, on peut aussi y voir précisément les vaisseaux. En épileptologie, l'IRM est devenue l'examen de choix pour rechercher une lésion cérébrale ancienne ou récente à l'origine de l'épilepsie car sa sensibilité (pour la détection d'une anomalie en épilepsie elle peut atteindre les 90 %) et sa résolution spatiale sont plus grandes que celles d'un scanner. On peut également suivre l'évolution d'une lésion en refaisant l'IRM régulièrement à quelques mois ou années d'intervalle. Un autre avantage de cette modalité est que la génération des images est basée sur un principe totalement inoffensif pour l'organisme contrairement au scanner qui utilise les rayons X.
Il y a toutefois des contre-indications formelles à ce type d'examen. En effet, il ne doit jamais être pratiquée sur un patient possédant un stimulateur cardiaque, ayant une prothèse dans l'oreille moyenne ou le moindre corps étranger ferromagnétique à l'intérieur du crâne. L'IRM peut nécessiter l'utilisation d'un produit de contraste (sel de gadolinium) injecté dans le sang, il est aussi nécessaire de prendre des précautions particulières en cas de terrain allergique.
La seule difficulté de l'IRM est son interprétation car il n'existe pas d'IRM vraiment normale car elle est toujours agrémentée d'artefacts plus ou moins nombreux. Ceux-ci doivent donc tous être parfaitement connus du médecin qui analyse l'image et peuvent être source d'erreurs d'interprétation.

Imagerie fonctionnelle

Les techniques d'imagerie fonctionnelle permettent d'étudier le fonctionnement du cerveau. Elles sont différentes et en quelque sorte complémentaires de l'IRM qui elle étudie sa morphologie.

Aujourd'hui, il existe principalement deux types de techniques d'imagerie fonctionnelle, celles avec injection d'un isotope, pratiquées dans des services de médecine nucléaire, et l'IRM fonctionnelle qui est pratiquée dans les services de radiologie. Cependant, ces examens ne sont pas encore utilisés de manière courante et restent encore l'objet de nombreuses recherches. Ils sont généralement prescrits dans le cas d'épilepsies partielles et réfractaires aux traitements médicamenteux afin de poser une éventuelle indication chirurgicale.

Les techniques isotopiques consistent à injecter un traceur radioactif que l'on va pouvoir ensuite suivre au travers d'une succession d'images prises à différents instants. Il s'agit du TEMP (Tomographie par émission MonoPhotonique) et de la TEP (Tomographie par émission de positons). En mesurant soit le débit sanguin cérébral, soit le métabolisme du glucose dans le cerveau, ces méthodes d'imagerie permettent de repérer les foyers de l'épilepsie partielle. Ces examens peuvent être réalisés en dehors des périodes de crises (examen interictal) et dans ce cas, le foyer est identifiable grâce à la diminution du débit sanguin ou du métabolisme. En période de crise (TEMP ictal), le foyer sera en hyper-débit ou en hyper-métabolisme.

L'IRM fonctionnelle a un objectif différent qui est de localiser les régions cérébrales impliquées dans des fonctions précises, comme le mouvement, le langage ou la mémoire, afin de respecter ces régions lors de la chirurgie. C'est un examen qui ne nécessite pas d'injection de produit de contraste et qui est basé sur la détection de la variation de concentration en oxygène dans les régions activées au cours de l'examen.

Données électrophysiologiques

L'enregistrement des données électro-encéphalographiques est l'unique moyen de directement mettre en évidence l'activité épileptique. En effet, l'électro-encéphalographie (EEG) permet d'enregistrer de manière directe l'activité électrique produite au niveau le plus élémentaire par les neurones. Contrairement aux autres techniques d'enregistrement, l'EEG fournit des informations en temps réel et avec une excellente résolution temporelle de l'ordre de la milliseconde (voir figure). Cet examen est incontournable pour le diagnostic et la classification des épilepsies.

Les premières expériences faites chez l'homme datent de 1924 et les premières publications sont parues en 1929 bien qu'elles aient débuté nettement plus tôt chez l'animal (dès 1875 par le physiologiste anglais Caton). Depuis, un nombre toujours plus grand de recherches lui a été consacré afin d'en savoir toujours plus sur la physiopathologie associée, la nature des rythmes observés, l'utilité clinique et ce dans de multiples domaines (problème du sommeil, épilepsie, démences, potentiels évoqués,…). L'épilepsie représente un des plus gros thèmes associés à l'EEG.

L'électro-encéphalographie est l'enregistrement graphique, au moyen d’électrodes qui sont placées sur la surface du cuir chevelu, des différences de potentiel électrique produites au niveau de l’écorce cérébrale.

Le terme électroencéphalogramme (EEG) désigne quant à lui la courbe qui est obtenu par l'électroencéphalographie.

Grâce à cet examen pratiqué en cabinet de consultation privé, il est possible d'obtenir une orientation diagnostique à propos de certaines affections neurologiques (maladie du système nerveux) tels que l'épilepsie

L'électroencéphalographie correspond à l'enregistrement graphique des variations de potentiel électrique qui se produisent dans l'écorce cérébrale, continuellement toute la vie. Ces potentiels électriques constituent les manifestations électriques de l'activité du cerveau et des modifications induites par la survenue d'excitations en provenance des sens (la vue, l'odorat, l'ouïe, les impressions tactiles, olfactives, gustatives etc.).

Les modifications du tracé électroencéphalographique sont également le résultat d'autres excitations provenant de l'activité mentale ou de perturbations de fonctionnement du tissu nerveux comme cela est susceptible de survenir au cours de certaines affections neurologiques, essentiellement l'épilepsie

Le sommeil induit également des modifications de la même manière que les autres stimulations.

Plus précisément pour les spécialistes en neurologie, et plus particulièrement Jackson qui a beaucoup étudié les phénomènes électriques au niveau du cerveau, la décharge neuronique correspond à la libération d'énergie « occasionnelle, soudaine, excessive, rapide, localisée dans la substance grise » du cerveau.

Le tracé obtenu par l'enregistrement électroencéphalographique chez l'adulte sain qui est éveillé montre la prédominance des ondes alpha et bêta.

Technique médicale

Chez un individu ne présentant aucune lésion du cerveau quel qu'en soit la nature, enregistrement montre des variations de potentiel électrique qui apparaissent périodiquement c'est-à-dire à un rythme particulier.

Les rythmes cérébraux sont :

• Le rythme alpha qui est constitué de 10 cycles par seconde
• Le rythme bêta qui est constitué de 15 à 18 cycles par seconde
• Le rythme thêta qui est constitué de quatre à sept cycles par seconde

Au cours de certaines affections neurologiques il est possible de voir apparaître des rythmes lents modifiés de façon diffuse et se propageant dans l'ensemble du scalp. Les affections concernant l'encéphale sont les encéphalopathies.

Déroulement d'un examen.

De manière standard un examen électroencéphalographique se déroule pendant environ 10 à 20 minutes.

Les électrodes qui permettent de recueillir les décharges neuroniques sont placées de part et d'autre du crâne sur le scalp c'est-à-dire le cuir chevelu.

Beaucoup plus rarement les électrodes sont quelquefois placées à l'intérieur même de la structure cérébrale. On parle dans ce cas de stéréo-électroencéphalogramme.

Les potentiels électriques, plus précisément les variations de potentiels électriques, sont enregistrés entre les différents électrodes.

La transmission graphique se fait à l'aide de stylets qui «écrivent» sur une bande de papier large qui se déroule à la vitesse de 1 à 2 cm par seconde. C'est ce tracé qui constitue l'électroencéphalogramme.

Durant cet examen sont pratiquées des épreuves de sensibilisation autrement dit des stimulations susceptibles de faire décharger les neurones du cortex de manière plus intense. Ces épreuves de sensibilisation sont essentiellement l'hyperpnée et la stimulation lumineuse intermittente. Les stimulations lumineuses intermittentes sont obtenues grâce à des petits flashs de lumière qui sont brefs et intenses et dont la fréquence est progressivement augmentée.

Ces stimulations ont pour but d'augmenter les décharges neuroniques et de favoriser l'apparition des pointes et des pointes-ondes.

Chez certains patients il est nécessaire de procéder à un enregistrement électroencéphalographique sur une période relativement longue soit 24 à 48 heures.

Indications :

L'épilepsie constitue sans doute la pathologie la mieux et la plus étudiée par l'électroencéphalogramme.

D'autres affections du système nerveux central, de plus en plus rarement, utilisent l'électroencéphalogramme comme moyen d'investigation (surtout depuis l'avènement de l'I.R.M. et du scanner). Il s'agit (liste non exhaustive) des pathologies suivantes :

• Diagnostic de fin de vie (mort)
• Traumatisme crânien
• Maladie de Creutzfeldt Jakob
• Encéphalite et méningoencéphalite
• Désorientation temporo-spatiale
• Troubles de la compréhension
• Troubles de la mémoire
• Agitation
• Démence d'origine infectieuse

En ce qui concerne l'épilepsie les tracés électroencéphalographiques mettent en évidence certaine figurent graphiques tels que les pointes et les pointes ondes qui permettent de s'orienter vers un diagnostic d'épilepsie.

Neurochirurgie Pédiatrique

La neurochirurgie pédiatrique fait partie intégrante de la Neurochirurgie qui comprend toutes les pathologies neurochirurgicales pédiatriques. Elle se porte sur les differentes formes d’hydrocéphalie, les fermetures prématurées des sutures craniales (craniosynostoses), les tumeurs cérébrales, les malformations congénitales de la colonne vertébrale et du crâne (ex : spina bifida) et les accidents cérébraux.

Pour une intervention efficace et soignée, divers procédés sont utilisés en salle d’opération spécialisée tels que la neuroendoscopie, la stéréotaxie. Les enfants, mais aussi les nouveau-nés et les prématurés, sont opérés dans des salles d’opération spécialement conçues. Une équipe d’anesthésistes expérimentés en pédiatrie s’occupe de l’anesthésie pendant la chirurgie et la phase postopératoire.

Nous traitons nos petits patients en collaboration étroite avec les pédiatres et les anésthésistes réanimateurs pédiatre . Une multitude de sous-spécialités pédiatriques telles que la neuropédiatrie, l’oncologie pédiatrique, la radiologie, les soins intensifs et la néonatologie travaillent avec nous pour offrir le meilleur traitement.

Hydrocéphalie

L’hydrocéphalie se caractérise par une distention active des ventricules cérébraux liée à un excés de liquide cérébrospinal (LCS). Un risque de décompensation est majeur avec l’installation d’une HTIC.

I - PHYSIOLOGIE du LCS

Volume total . Nourrisson : 40 - 60 ml ; enfant : 60 - 80 ml ; adolescent : 80 - 120 ml ; adulte : 120 - 150 ml (ventricules latéraux : 30 ml, V3 et acqueduc de Sylvius : 5 ml ; espaces sous arachnoïdiens et citernes : 25 ml ; espaces sous-arachnoïdiens spinaux : 75 ml)

Le LCS est sécrété par : les plexus choroïdes (30%), le revêtement épendymaire des ventricules (30%), les espaces sous arachnoïdiens intra-crâniens (20%), les espaces sous -arachnoïdiens spinaux (20%). La production est réalisée à partir du plasma selon un mécanisme actif de filtration et de sécrétion. Le débit du LCS est de 21 ml/h voisinant 500 ml/j chez l’adulte (renouvellement 3 à 4 fois par jour).

L’absorption se fait au niveau des villosités arachnoïdiennes (40%) invaginées dans le sinus veineux dure-mériens, en particulier le sinus sagittal supérieur. Le mécanisme est lié à la pression hydrostatique et à la différence de pression oncotique entre le LCS et le plasma. Il existe d’autres sites de réabsorption : la leptoméninge des espaces sous arachnoïdiens, les plexus choroïdes, les cellules épendymaires des ventricules et les lymphatiques extra-duraux des nerfs craniens et rachidiens. Un passage du LCS à travers les cellules épendymaires et le tissu cérébral (résorption transépendymaire) s’observe essentiellement en situation pathologique.

Il existe un équilibre entre la sécrétion et la résorption.

Le mécanisme du flux est incomplètement élucidé : déplacement en masse rythmé par le pouls, la résorption, la posture et le système cardio-respiratoire.

Composition : Protéine = 30-50mg/100ml. Glucose = 40-85mg/100ml/. Cl = 125meq/ Na = 141meq/l ; cytorachie inférieure à 3 éléments / ml.

Pression hydrostatique du LCS : entre 7 et 15 cm H20 ; 5 à 7 cm H2O chez le nourrissson. Elle varie aussi en fonction de la position couchée ou debout. Rôle : protection contre les chocs ; transport hormonal ; nutritionnel, contrôle de l’environnement chimique du cerveau.

II - MÉCANISMES DE L’HYDROCÉPHALIE

Il s’agit de mécanismes complexes. Schématiquement on peut envisager un mécanisme :

D’obstruction :

• sur les voies d’écoulement (hydrocéphalies non communicantes),
• défaut de résorption : symphyse arachnoïdienne, thrombose des sinus veineux intra-crâniens, agénésie, “colmatage” des villosités arachnoïdiennes (hydrocéphalies communicantes liées à un blocage extra ventriculaire).
• Il s’agit rarement d’une hyperproduction de LCS (tumeur des plexus choroïdes).

La dilatation ventriculaire qui en résulte crée un risque d’HTIC. Des troubles circulatoires (compression des veines corticales, réduction du lit vasculaire), une résorption transépendymaire se surajoutent de même qu’une atrophie parenchymateuse. La cinétique de la constitution de l’hydrocéphalie est variable, elle peut être insidieuse ou brutale. Il existe une possibilité de stabilisation de l’hydrocéphalie mais avec cependant des séquelles psycho - intellectuelles très importantes associées à une ataxie et des troubles spastiques, une cécité.

III - ÉTIOLOGIES

Malformatives

• Dysraphismes (myéloméningocèles encéphalocèles).
• Sténose de l’aqueduc du mésencéphale (Sylvius).
• Malformation d’Arnold Chiari (type II). - -*Syndrome de Dandy Walker.
• Kyste arachnoïdien ou glio-épendymaire, porencéphalie
• Syndrome de Walker-Warburg associant à l’hydro-céphalie, une agyrie-lissencéphalie, des lésions rétiniennes et une dystrophie rétinienne.
• au cours de syndromes polymalformatifs. Le rôle des facteurs génétiques et tératogènes dans la genèse de ces malformations est mal connu.

Tumorales

• Processus expansifs bloquant les voies d’écoulement en particulier tumeurs de la fosse postérieure, suprasellaires, du 3ème ventricule, du ventricule latéral, de la région pinéale. Rarement par hypersécrétion (papillome des plexus choroïdes).
• Citons la possibilité d’une hydrocéphalie au cours de tumeurs géantes de la queue de cheval (épendymome). Le mécanisme est mal connu.

Infectieuses

• secondaire à une infection intra-utérine ?
• toxoplasmose, évoquée lorsque l’on est en présence d’une choriorétinite avec des calcifications périventriculaires
• arachnoïdite cicatricielle . Un tiers des méningites du nourrisson se compliquent d’une hydrocéphalie. Principaux germes en cause : pneumocoque, hémophilus influenze, méningocoque, escherichia coli, staphylocoques dorés.mais aussi BK
• thrombo-phlébite cérébrale.

Vasculaires

• post hémorragique, spontanée ou traumatique, post opératoire par blocage des espaces sous arachnoïdiens et colmatage des villosités arachnoïdiennes
• anévrisme de l’ampoule de Galien
• hémorragie au cours de la maladie des membranes hyalines, hémorragie intra-ventriculaire chez les prématurés
• thrombose sinusale, syndrome cave supérieur.

Traumatisme crânien .

CLINIQUE

• diagnostic anténatal à l’aide de l’échographie
• chez le nourrisson : refus du biberon, pleurs, vomissements, altération de l’état général, somnolence ; augmentation du périmètre crânien, peau amincie avec dilatation veineuse, exophtalmie, regard en coucher de soleil, fontanelles ouvertes, bombantes, tendues, non pulsatiles ; disjonction des sutures. Appréciation du développement psycho-moteur (absence de réflexes archaïques, hypertonie ?)
• Percussion crânienne : bruit de pot fêlée. L’auscultation recheche un éventuel souffle d’une malformation vasculaire. La transillumination peut suggérer le diagnostic.
• chez l’enfant : céphalées, vomissements en jet, trou-bles du caractère, de la vigilance ; baisse du rendement scolaire, fatigue, ataxie, signes pyramidaux, troubles de l’oculomotricité. Le périmètre crânien (PC) est supérieur à 2DS ( mesure du plus grand diamètre fronto-occipital).
• chez l’adulte : céphalées, HTIC.

Le FO recherche un oedème papillaire (son absence n’élimine pas une HTIC).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Épanchements péricérébraux
• Macrocéphalie physiologique, familiale.
• Kyste arachnoïdien, porencéphalie.
• Tumeur cérébrale. 
PARACLINIQUE 
1 - IRM. Dilatation ventriculaire. Hypersignal péri-ventriculaire (résorption).. Intérêt pour la fosse postérieure, et les coupes sagittales. Possibilté d’image cinétique (de “flux”). Les séquences en densité de protons sont supérieures au T2. 
2 - TDM. Dilatation ventriculaire associée ou non à une hypodensité périventriculaire (résorption transépendymaire). Des orientations étiologiques sont fournies :
• tétraventriculaire : arachnoïdite d’origine infectieuse ou post hémorragie méningée.
• tri ventriculaire : sténose, tumeur de l’acqueduc du mésencéphale ? anévrisme de l’ampoule de Galien,
• uni ou biventriculaire : kyste colloïde ? tumeur thalamique ?....

3 - Échographie trans-fontanellaire, examen atraumatique fournissant des informations morphologiques chez le nourrisson à fontanelle ouverte.

• 4 - Radiographie du crâne : disjonction des sutures, impressions digitiformes, agrandissement de la selle turcique, amincissement de la voûte. Calcifications (toxoplasmose, cyomégalovirus, tumeur ?)
• 5 - Mesure de la pression intra-cranienne à l’aide de "palpeurs" de fontanelle chez le nourrisson ou de capteurs spéciaux chez l’adulte. Il s’agit d’une méthode rarement utilisée.

BILAN

1 - Interrogatoire de la mère :

• déroulement de la grossesse ? Prématurité ? Circonstance de l’accouchement ? Apgar ?
• périmètre cranien à la naissance ?
• notion de méningite ? d’un traumatisme cranien ?

2 - Evolutivité du développement staturo-pondéral.

3 - Recherche d’une malformations associées (spina bifida), de lésions cutanées.

4 - Ophtalmo : FO, AV ; microphtalmie ? choriorétinite (au cours d’une toxoplasmose) ?

5 - Examen neuro psychologique permettant :

• d’objectiver des troubles fréquents chez l’enfant hydrocéphale : troubles visuo-spatiaux, trouble de la latéralisation, de l’attention, de la compréhension syntaxique, fluence verbale ("cocktail party syndrome"), *-d’apprécier l’évolutivité du développement psycho-intellectuel.

TRAITEMENT

CURATIF : étiologique associé ou non à un traitement...

PALLIATIF Médical  : peu efficace, diurétiques (Diamox*, Glycérotone*, Lasilix*)

Chirurgical  :

• Coagulation des plexus choroïdes pratiquée dans le passé.
• Ventriculo-cisternostomie : ouverture de la lame terminale ou plus souvent du plancher du V3 dans les espaces sous arachnoïdiens à l’aide d’ un trocart (sonde de Fogarty ou leucotome) par voie stéréotaxique ou en endoscopie. Indiquée dans les sténoses de l’aqueduc du mésencéphale.
• Les ponctions ventriculaires sont à proscrire car source d’infection et d’hémorragie.Ils doivent être réservées aux hydrocéphalies gravissimes se décompensant rapidement.
• Dérivation ventriculaire externe.
• Dérivation ventriculaire interne avec pose d’une valve :
•  lombo-péritonéale,

ventriculo atriale ( DVA ),

ventriculo péritonéale (DVP) actuellement le plus souvent réalisée.

Indication opératoire

• en urgence, en cas d’hydrocéphalie aigüe
• ailleurs elle tient compte surtout de l’état clinique mais aussi de l’aspect volumétrique à l’IRM/TDM ainsi que le caractère "actif " de la résorption trans-épendymaire Rarement l’on fait appel à l’enregistrement de la pression intra-crânienne, au test de perfusion ou à la mesure des débits sanguins cérébraux.

Surveillance d’un malade porteur d’une dérivation :

• tous les mois au cours des 6 premiers mois puis tous les ans,
• mesure du périmètre crânien, recherche de signes d’HTIC, surveillance du développement psychomoteur, état cutané en regard du matériel, pression manuelle de la valve
• radiographies du montage, et TDM en cas de dysfonctionnement. Le transit isotopique du LCS, étudiant la cinétique de l’écoulement du LCS est actuellement rarement réalisé.

Un conseil génétique est justifié en présence d’un enfant polymalformé, lorsque l’on suspecte un syndrome de Bickers et Adams, récessif lié à l’X (garçon + sténose de l’acqueduc du mésencéphale) et dans de rares cas de familles ayant plusieurs membres hydrocéphales.

Une surveillance échographique au cours de la grossesse permet un diagnostic prénatal bien que quelquefois le développement de l’hydrocéphalie soit tardive. Le diagnostic anténatal échographique in utéro d’une hydrocéphalie, fiable vers la 18 -20 ème semaine, pose le problème de l’interruption de la grossesse. Une ventriculomégalie stable, un diamètre bipariétal normal, l’absence de malformation associée, une amniocentèse normale sont des arguments en faveur de la pose une éventuelle d’une dérivation après la naissance.

Complications des dérivations

Le taux global des complications des dérivations ventriculaires est importante, voisine de 20 %.

Résultats

Un enfant atteint d’une hydrocéphalie isolée et dérivée rapidement aura un développement psychomoteur semblable à celui qu’il aurait dû avoir sans hydrocéphalie. Le pronostic est bien entendu lié à l’étiologie et il est impossible d’établir une relation entre l’épaisseur du manteau cérébral et le dévelop -pement psycho-intellectuel.

En ce qui concerne l’ablation du système de dérivation, on peut l’indiquer lorsque la maladie causale a été traitée définitivement mais en sachant qu’une dépendance au shunt est possible. Il n’existe pas en fait de critères absolus

L’Hypnose Médicale est une pratique de soins qui explore et soigne les relations qu’une personne a avec son corps, avec sa pensée et avec son entourage dans son cadre de vie. L’objectif est de répondre à la demande des patients en souffrance en faisant émerger leurs propres ressources et leurs aptitudes à guérir. Le nombre de séances varie selon les indications. Après deux à trois séances, une évaluation est faite. En fonction des résultats, il est parfois nécessaire de prolonger le traitement.

Le principe
A la différence de l'hypnose traditionnelle, qui repose sur l'injonction, l'hypnose éricksonienne "induit" un état de rêverie (un état modifié de conscience) qui permet d'accéder à l'inconscient. D'après Erickson, celui-ci est un réservoir d'expérience et de sagesse qui peut constituer un terreau fertile en solutions potentielles pour nos problèmes. Le langage hypnotique agit en profondeur, comme un stimulus, et court-circuite le mental.

En parallèle, le cerveau produit des endorphines, hormones du bien-être qui vont lever toute inhibition, et permettre un voyage sans stress. Le thérapeute agit en tant que guide. La clé de cette pratique repose sur une participation active du patient, qui possède les ressources nécessaires pour répondre de manière innovante aux situations qu'il rencontre et effectuer ainsi une transformation intérieure positive

Le déroulement d'une séance
La plupart du temps allongé dans un fauteuil, le patient est face à son thérapeute qui procède par étape dans un langage hypnotique.

• La phase de relâchement musculaire : sa proposition consiste à relâcher les tensions à l'aide d'une respiration profonde et d'une prise de conscience corporelle. Du type : votre bras est lourd...
• La phase de relaxation de l'esprit : le patient est invité à se focaliser sur un souvenir positif.
• La phase thérapeutique : par le biais d'un conte ou d'un récit imagé, le thérapeute propose de contacter ses ressources et de passer en revue ses compétences.
• La phase de suggestion : il s'agit d'expérimenter ces nouvelles compétences dans le quotidien, face à une situation difficile. Par exemple : mon corps devient hostile au tabac (pour un sevrage tabagique), ou un trajet en ascenseur agréable (pour une phobie).

Le thérapeute ne procède pas par injonction directe. Il invite le patient à participer activement à son état hypnotique, à écouter et à coopérer.
Les indications

Considérée comme une méthode globale, l'hypnose ericksonienne prend en compte les différents aspects de l'être humain. Elle est indiquée dans de nombreux domaines : angoisse, anxiété ou dépression et d'autres troubles psychosomatiques comme l'insomnie et les phobies. Elle se montre également un outil efficace pour dépasser la peur d'un examen. Les contres indications sont faibles, hormis les troubles de la personnalité, comme la paranoïa. Et les psychoses